PENDAFTARAN ONLINE

NAMA MURID : *

TARIKH LAHIR: *

JANTINA *

LELAKI
PEREMPUAN

NO TELEFON (R) :

CONTOH : 089734321

UMUR :

AGAMA : *

ISLAM
BUKAN ISLAM

BANGSA: *

ALAMAT RUMAH : *

NAMA BAPA : *

NO KPT/PASSPORT: *

CONTOH 9205212/ B579202

NO TELEFON: *

CONTOH : 0146480893 TANPA - (014-07)

PEKERJAAN *

ALAMAT PEJABAT: *

CONTOH : JALAN 23 LORONG 12 KG SEJATI INDAH TAWAU, SABAH

NAMA IBU: *

NO KPT/PASSPORT *

CONTOH 9205212/ B579202

NO TELEFON : *

CONTOH : 0146480893 TANPA - (014-07)

PEKERJAAN : *

ALAMAT PEJABAT : *

CONTOH : JALAN 23 LORONG 12 KG SEJATI INDAH TAWAU, SABAH

EMAIL IBU/BAPA/PENJAGA *

contoh : namikaziminato@gmail.com

NAMA FACEBOOK: *

contoh : Jentayu Putih

APAKAH KEADAAN KESIHATAN ATAU PERUBATAN YANG MEMERLUKAN PERHATIAN PIHAK TADIKA ATAU GURU KELAS ? MOHON BERIKAN BUTIRAN PENUH DIBAWAH :

kosongkan jika tiada

NAMA KLINIK:

abaikan jika tiada

NO TELEFON KLINIK :

abaikan jika tiada

ALAMAT KLINIK :

ABAIKAN JIKA TIADA

KUMPULAN DARAH ANAK : *

ALAHAN (ABAIKAN JIKA TIADA) :

NAMA YANG AKAN DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN *

NO TELEFON 1 : *

CONTOH : 0146480893 TANPA - (014-07)

NO TELEFON 2 : *

CONTOH : 0146480893 TANPA - (014-07)

ALAMAT RUMAH: *

CONTOH : JALAN 23 LORONG 12 , KLINIK JIWA TENANG TAWAU, SABAH

SEKIRANYA BERLAKU KECEMASAN PERUBATAN DAN PIHAK TADIKA TIDAK DAPAT MENGHUBUNGI IBUBAPA PENJAGA MURID TERSEBUT DALAM APA CARA SEKALIPUN , MAKA SEMASA MENUNGGU KEDATANGAN IBUBAPA DAN PENGAMAL PERUBATAN PILIHAN IBUBAPA , PIHAK TADIKA BERKUASA UNTUK MENDAPATKAN RAWATAN DARIPADA KLINIK ATAU HOSPITAL BERTAULIAH YANG BERDEKATAN. PIHAK TADIKA SERTA KAKITANGANNYA TIDAK AKAN BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP SEBARANG RAWATAN YANG DIBERIKAN KEPADA PELAJAR TERSEBUT OLEH PIHAK KLINIK ATAU HOSPITAL BERKENAAN. *

SETUJU
TIDAK SETUJU

NYATAKAN SEBAB ( JIKA TIDAK SETUJU) :

Date / Time *

MEMERLUKAN PERKHIDMATAN PENGANGKUTAN *

YA
TIDAK

PERJALANAN (ABAIKAN JIKA TIDAK MEMERLUKAN PERKHIDMATAN PENGANGKUTAN)

SEHALA
DUA HALA

Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas semua adalah benar dan faham sepenuhnya kesan persetujuan yang saya berikan bersama-sama borang Persetujuan ini dan yang saya isi. *

SETUJU

Date / Time *

AHLAN WASAHLAN WA MARHABAN BIKUM..... SELAMAT DATANG KE E-BCM

Enrich your child's life today.

Address

Phone

Email